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2015年武漢市退休人員住院醫療互助活動知識問答

來源:英亞體育     發布日期:2014-12-10

2015年武漢市退休人員住院醫療互助活動知識問答 

 

一、什么是職工醫療互助活動?
職工醫療互助是指工會組織動員職工發揚工人階級團結友愛、互助互濟的集體主義精神,按照權利義務相結合、不以盈利為目的的原則,通過職工個人交費或職工、單位、工會共同負擔等方式籌集資金,在職工遭遇重大疾病(或患病住院)等特殊困難時,向職工提供經濟幫助的一種群眾性互助活動。
二、開展職工住院醫療互助活動的目的是什么?
開展職工住院醫療互助活動,目的是通過職工之間互助互濟,“聚小錢,辦大事”,實現“無病我幫人,有病人幫我”,緩解患病住院職工個人自付醫療費用過高造成的經濟困難,使職工在患病住院時,除享受基本醫療保險待遇外,還能得到互助活動給予的補助,以減輕職工的經濟負擔,提高職工醫療保障水平。
三、職工住院醫療互助活動與城鎮職工基本醫療保險是什么關系?
組織開展職工住院醫療互助活動,是對城鎮職工基本醫療保障制度的重要補充,是在人力資源和社會保障部門基本醫療保險工作基礎上的延伸,是“接力棒”的關系。
四、職工醫療互助活動與商業醫療保險有什么區別?
職工醫療互助活動與商業醫療保險有本質的區別。商業醫療保險是保險企業行為;而職工醫療互助活動不以盈利為目的,是通過工會組織動員職工自愿參加的互助合作行為,實行民主決策、民主管理、民主監督,以幫助解決職工特殊困難為目標。
五、參加住院醫療互助活動的對象和條件是什么?
    凡已參加武漢市城鎮職工基本醫療保險和大額醫療保險的退休人員(以下簡稱參加人),在本單位在職職工參加“2015年武漢市在職職工住院醫療互助活動”或“2015年武漢市職工綜合醫療互助活動”的同時,方可在本單位工會統一組織下團體參加本互助活動。
    六、為什么要采取團體統一組織,在職職工與退休人員配比參加的方式?
采取團體統一組織,在職職工與退休人員配比參加的方式,主要是由于:1、互助活動必須遵循大數法則,參與面越廣,它的互助力越強,職工受助越多。如果沒有大多數職工的參加,就不可能積累起足夠的資金,互助互濟甚至難以正常運轉。而組織職工的參與,只有依托各個單位團體才能實現。2、互助活動靠的是“眾人抬一”,在職職工住院率低,退休人員住院率高,在職職工所繳納的互助費大部分要用于彌補退休人員的資金缺口,這樣才能達到互助互濟的目的。3、醫療互助活動目前沒有市財政和其他單位的資金支持,作為一項互助活動,要自求平衡,就必須采取在職職工和退休人員配比參加的方式,這樣才能最大限度地控制資金風險,保證互助活動的持續發展。
七、如何參加住院醫療互助活動?
住院醫療互助活動采取團體會員制。參加人由所在單位工會(以下簡稱參加單位)統一組織繳納互助費,并由參加單位將相關資料進行網上申報,申報成功后打印《武漢市職工住院醫療互助參加申請書》,同時,提供本單位近期參加武漢市城鎮職工基本醫療保險的人員名冊和基本醫療保險繳費憑證復印件各一份。然后由所屬區、局(總公司)、直屬大單位工會(以下簡稱代理單位)到武漢市職工醫療互助辦公室(以下簡稱互助辦)統一辦理參加手續。
八、住院醫療互助活動的期限是怎樣規定的?
    住院醫療互助活動每期周期為一年,本期從2015年1月1日起至2015年12月31日止。參加單位在本期互助活動開始前已辦理了參加互助手續的,其互助有效期為2015年1月1日零時起至2015年12月31日二十四時止;如在本期互助活動開始后辦理參加互助手續的,其互助有效期為繳納互助費并交齊符合要求的參加資料的次日零時起至2015年12月31日二十四時止,且其互助費仍按本辦法規定的繳費標準繳納。本期互助活動參加截止時間為2015年1月31日。
九、互助費繳費標準是多少?
互助費標準一期一定,每期參加時一次性繳納。本期繳費標準為:參加本互助活動的退休人員與本單位參加“2015年武漢市在職職工住院醫療互助活動”或“2015年武漢市職工綜合醫療互助活動”的在職職工之比在1.5倍以下的單位,其退休人員繳納的互助費為每人每份240元;在1.5倍(含1.5倍)至2.5倍的單位,其退休人員繳納的互助費為每人每份300元。每人限繳一份。互助費一經繳納,不予退還。
例如:某單位參加“2015年武漢市退休人員住院醫療互助”的退休人員為90人,參加“2015年武漢市在職職工住院醫療互助”的在職職工為100人,其參加互助的退休人員為在職職工的0.9倍(90/100),則該單位參加互助的全部退休人員本期繳納的互助費應為每人每份240元;若上述單位參加“2015年武漢市退休人員住院醫療互助”的退休人員為160人,其參加互助的退休人員為在職職工的1.6倍(160/100),則該單位參加互助的全部退休人員本期繳納的互助費應為每人每份300元。
又如:某單位參加“2015年武漢市退休人員住院醫療互助”的退休人員為150人,參加“2015年武漢市職工綜合醫療互助”的在職職工為100人,其參加互助的退休人員為在職職工的1.5倍(150/100),則該單位參加互助的全部退休人員本期繳納的互助費應為每人每份300元。 
    十、為什么要調整退休人員的繳費標準?
主要因為:1、參加2013年、2014年兩期住院互助的在職職工和退休人員比例失衡,導致互助資金收不抵支,累積資金缺口越來越大,在無外部資金支持的情況下,工會組織無力承擔,已經影響到了互助活動的持續發展。2、據測算,退休人員繳費標準應達到每人每份300元以上才能做到收支平衡。但有的單位在職職工和退休人員參加結構相對合理,而有的單位呈現出在職職工和退休人員參加比例嚴重倒掛的情況,如果搞一刀切,退休人員全部收費300元,對參加結構合理的單位有失公允,為了平衡不同參加單位的合理關切,盡量做到公平,所以我們確定了根據參加單位退休人員和在職職工的不同參加比例實行差別化收費的辦法。
十一、住院醫療互助費的籌集方式有哪些?
1、個人繳納;
2、本級工會經費結余部分列支;
3、單位行政承擔(根據《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》的有關規定,補充醫療保險費在本單位職工工資總額4%以內的部分,可列入成本);
4、其它。
十二、如何辦理住院醫療互助金的申請手續?
    參加人在醫保定點醫院住院治療出院后,向本人所在單位工會進行申請,或直接到設在本轄區總工會的市職工醫療互助辦公室辦事處辦理相關手續,并提供以下資料:1、《武漢市職工住院醫療互助給付申請書》(可到武漢職工醫療互助網中“資料下載”一欄下載);2、參加人身份證原件和復印件1份、醫保卡原件和復印件1份;如參加人已經身故,還須提供由公安部門出具的戶籍注銷證明復印件、指定受益人或法定受益人的證明材料及身份證原件和復印件1份、醫保卡原件和復印件1份;3、醫保定點醫院出具的加蓋醫院收費專用章的住院醫療收費收據(發票),或本地醫保部門出具的加蓋醫保部門公章的費用結算清單等有效票據的原件。如參加人需要索回原件的,可提供復印件(但申請給付時,必須同時出示原件和復印件,經市職工醫療互助辦公室辦事處審核無誤后將原件退回);4、經醫院蓋章的出院小結復印件;5、互助辦認為必須提供的其他相關材料。
十三、醫療互助金的申請時限有何規定?
醫療互助金的申請,必須在參加人出院之日起90天內向互助辦提出。逾期仍未提出申請的,視作自動放棄享受醫療互助金的權利。
十四、醫療互助金如何計算?
    參加人在互助有效期內,在醫保定點醫院住院治療時,發生符合基本醫療保險規定的醫療費用,在基本醫療保險、大額醫療保險結算支付后,對個人自付的醫療費用(不含起付線和自費費用),采取分段計算的辦法給付醫療互助金(醫療互助金四舍五入保留到元)。具體為:
    1、0.5萬元以下(含0.5萬元)的部分,按20%給付醫療互助金;
    2、0.5萬元(不含0.5萬元)至1萬元(含1萬元)的部分,按30%給付醫療互助金;
    3、1萬元(不含1萬元)至5萬元(含5萬元)的部分,按50%給付醫療互助金;    
    4、5萬元(不含5萬元)至10萬元(含10萬元)的部分,按60%給付醫療互助金;
    5、10萬元(不含10萬元)至12萬元(含12萬元)的部分,按80%給付醫療互助金。
基本公式:
給付基數=住院醫療總費用-基本醫療統籌支付-大額醫療保險支付-自費費用 -起付線
案例一:某退休人員在互助有效期內在某定點醫院住院治療,醫療費用總額為100151.11元,其中:基本醫療統籌支付81194.98元,大額醫療保險支付0.00元,個人自付16945.73元,自費費用2010.40元,起付線800元。
互助金計算如下:
(1)
給付基數=100151.11-81194.98-0.00-2010.40-800=16145.73
(2)互助金計算: 5000×20%=1000(元)
                (10000-5000)=5000×30%=1500(元)
                 (16145.73-10000)=6145.73×50%=3073(元)
 互助金合計:1000+1500+3073=5573(元)
案例二:某退休人員在互助有效期內在某定點醫院住院治療,醫療費用總額為298944.20元,其中:基本醫療統籌支付72298.67元,大額醫療保險支付98247.46元,個人自付125948.79元,自費費用2449.28元,起付線800元。
互助金計算如下:
(1)
給付基數
=298944.20-72298.67-98247.46-2449.28-800=125148.79
(2)互助金計算:5000×20%=1000(元)
                (10000-5000)=5000×30%=1500(元)
                (50000-10000)=40000×50%=20000(元)
                (100000-50000)=50000×60%=30000(元)
               (120000-100000)=20000×80%=16000(元)
互助金合計:1000+1500+20000+30000+16000=68500(元)
十五、在一個互助有效期內發生多次住院時,如何申請醫療互助金?互助金又如何計算?
參加人在一個互助有效期內多次住院治療,可多次申請醫療互助金。申請醫療互助金時,按每次出院分別辦理,不累計重復計算。
案例三:某退休人員在互助有效期內第一次在某定點醫院住院治療,醫療費用總額為44417.71元,其中:基本醫療統籌支付26679.82元,個人自付14753.16元,自費費用2984.73元,起付線800元。該退休人員在互助有效期內第二次到定點醫院住院治療,醫療費用總額為20939.29元,其中:基本醫療統籌支付15813.28元,個人自付4356.99元,自費費用769.02元,起付線400元。
互助金計算如下:
第一次住院:
(1)給付基數=44417.71-26679.82-2984.73-800=13953.16
(2)互助金計算:5000×20%=1000
                    (10000-5000)×30%=1500
                    (13953.16-10000)×50%=1977
互助金小計:1000+1500+1977=4477(元)
第二次住院:
(1)給付基數=20939.29-15813.28-769.02-400=3956.99
(2)互助金計算:3956.99×20%=791(元)
該職工兩次住院互助金合計:4477+791=5268(元)
十六、在參加互助活動前已住院,互助有效期內出院的,其互助金如何計算?
案例四:某退休人員參加了2015年未參加2014年互助活動,其2015年互助有效期為2015年1月1日零時起至2015年12月31日二十四時止。該退休人員因病于2014年12月28日住院治療,2015年1月17日出院,住院天數為20天,醫療費用總額為103213.84元,其中:基本醫療統籌支付83632.22元,個人自付16368.15元,自費費用3213.47元,起付線800元。
1、分析:此種情況,只能按互助有效期內的住院醫療費用計算給付基數。發生在互助有效期外的住院醫療費用,將不予補助。
計算住院天數時應注意:住院當天記入住院天數中,出院當天不記入住院天數中。
因此,只能按2015年1月1日至2015年1月17日期間16天的住院醫療費用計算給付基數,對于2015年1月1日以前的住院醫療費用將不予補助。
給付基數=(住院醫療總費用-基本醫療統籌支付-大額醫療保險支付-自費費用 -起付線)÷住院總天數×互助有效期內的住院天數
2、互助金計算如下:
(1)給付基數=(103213.84-83632.22-3213.47-800)÷20×16=12454.52
(2)互助金計算:5000×20%=1000
                    (10000-5000)×30%=1500
                    (12454.52-10000)×50%=1227
互助金合計:1000+1500+1227=3727(元)
十七、在互助有效期內住院,互助期滿后才出院且沒有參加下一期互助活動的,其互助金如何計算?
案例五:某退休人員參加了2015年未參加2016年互助活動,其2015年互助有效期為2015年1月1日零時起至2015年12月31日二十四時止。該退休人員因病于2015年12月19日住院,2016年1月6日出院,住院天數為18天,醫療費用總額為52195.45元,其中:基本醫療統籌支付38601.19元,個人自付11132.55元,自費費用2461.71元,起付線800元。
1、分析:由于該退休人員參加了2015年未參加2016年互助活動,因此,只能按2015年12月19日至2015年12月31日期間13天的住院醫療費用計算給付基數,對于2016年1月1日以后的住院醫療費用將不予補助。
2、互助金計算如下:
(1)給付基數=(52195.45-38601.19-2461.71-800)÷18×13=7462.40
(2)互助金計算:5000×20%=1000
                    (7462.40-5000)×30%=739(元)
    互助金合計:1000+739=1739(元)
十八、在互助有效期內住院,互助期滿后才出院且已參加下一期互助活動的,其互助金如何計算?
案例六:某退休人員同時參加了2015年及2016年互助活動,其2015年互助有效期為2015年1月1日零時起至2015年12月31日二十四時止,2016年互助有效期為2016年1月1日零時起至2016年12月31日二十四時止。該退休人員因病于2015年12月26日住院,2016年的1月8日出院,住院天數為13天,醫療費用總額為52390.17元,其中:基本醫療統籌支付37045.42元,個人自付14706.55元,自費費用638.2元,起付線800元。
1、分析:由于該退休人員同時參加了前后兩期互助活動,因此,應分別按2015年12月26日至2015年12月31日期間6天,及2016年1月1日至2016年1月8日期間7天的住院醫療費用計算給付基數,再分別按2015年及2016年互助辦法的給付標準計算醫療互助金。
2、互助金計算如下:
2015年給付基數=(52390.17-37045.42-638.2-800)÷13×6=6418.41
2016年給付基數=(52390.17-37045.42-638.2-800)÷13×7=7488.14
再分別按2015年及2016年互助辦法的給付標準計算醫療互助金。
十九、不承擔醫療互助金給付責任的情形有哪些?
1、在互助有效期外發生的住院醫療費用;
2、在一個互助有效期內,參加人在醫保定點醫院住院治療時,發生符合基本醫療保險規定的醫療費用,在基本醫療保險、大額醫療保險結算支付后,累計個人自付醫療費用總額(不含起付線和自費費用)超過12萬元的部分;
3、工傷(職業病)、女職工生育的醫療費用;
4、基本醫療保險和大額醫療保險不予支付的其他住院醫療費用;
5、非參加單位的退休人員;
6、利用各種欺詐、作弊行為騙取醫療互助金的。
    二十、參加人中途退出基本醫療保險和大額醫療保險的,是否還能享受住院醫療互助補助?
參加住院醫療互助活動的人員,中途退出基本醫療保險和大額醫療保險的,從退出之日起,終止享受住院醫療互助補助的權利,其繳納的互助費不予退還。 

 
 
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