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職工住院醫療互助活動宣傳提綱

來源:     發布日期:2012-11-26
一、開展職工住院醫療互助活動的目的是什么?

    開展職工住院醫療互助活動,目的是發揚中國工人階級團結互助的光榮傳統,發揮工會組織在構建社會主義和諧社會中的積極作用。通過職工之間互助互濟,“聚小錢,辦大事”,實現“無病我幫人,有病人幫我”,緩解患病住院職工個人自付醫療費用過高造成的經濟困難,使職工在患病住院時,除享受基本醫療保險待遇外,還能得到互助活動給予的補助,以減輕職工的經濟負擔,提高職工醫療保障水平。

    二、職工住院醫療互助活動與城鎮職工基本醫療保險是什么關系?

    組織開展職工住院醫療互助活動,是對城鎮職工基本醫療保障制度的重要補充,是在人力資源和社會保障部門基本醫療保險工作基礎上的延伸,是“接力棒”的關系。

    三、職工醫療互助活動與商業醫療保險有什么區別?

    職工醫療互助活動與商業醫療保險有本質的區別。商業醫療保險是保險企業行為;而職工醫療互助活動不以盈利為目的,是通過工會組織動員職工自愿參加的互助合作行為,實行民主決策、民主管理、民主監督,以幫助解決職工特殊困難為目標。

    四、參加職工住院醫療互助活動的對象和條件是什么?

    凡已參加武漢市城鎮職工基本醫療保險和大額醫療保險的在職職工和退休人員(以下簡稱參加人),均可在本單位工會統一組織下團體參加住院醫療互助活動。參加的人員中,在職職工不少于本單位參加基本醫療保險的在職職工總數的80%,退休人員在本單位在職職工參加的同時可自愿參加。

    五、如何參加職工住院醫療互助活動?

    職工住院醫療互助活動采取團體會員制。參加人由所在單位工會(以下簡稱參加單位)統一組織繳納互助費,并由參加單位將相關資料進行網上申報,申報成功后打印《武漢市職工住院醫療互助參加申請書》,同時,提供本單位近期參加武漢市城鎮職工基本醫療保險的人員名冊和基本醫療保險繳費憑證復印件各一份。然后由所屬區、局(總公司)、直屬大單位工會(以下簡稱代理單位)到武漢市職工醫療互助辦公室(以下簡稱互助辦)統一辦理參加手續。

    六、職工住院醫療互助活動的期限是怎樣規定的?

    職工住院醫療互助活動每期周期為一年,第一期從2012年1月1日起至2012年12月31日止。參加單位在第一期互助活動開始前已辦理了參加互助手續的,其互助有效期為2012年1月1日零時起至2012年12月31日二十四時止;如在第一期互助活動開始后辦理參加互助手續的,其互助有效期為繳納互助費并交齊符合要求的參加資料的次日零時起至2012年12月31日二十四時止,且其互助費仍按本辦法規定的繳費標準繳納。

    七、互助費繳費標準是多少?

    互助費標準一期一定,每期參加時一次性繳納。第一期繳費標準為每人每份100元,每人限繳一份。互助費一經繳納,不予退還。

    八、職工住院醫療互助費的籌集方式有哪些?

    (一)職工個人繳納;

    (二)本級工會經費結余部分列支;

    (三)單位行政承擔(根據《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》的有關規定,補充醫療保險費在本單位職工工資總額4%以內的部分,可列入成本);

    (四)其它。

    九、如何辦理職工住院醫療互助金的申請手續?

    參加人在醫保定點醫院住院治療出院后,向本人所在單位工會進行申請。單位工會應及時到設在本轄區總工會的市職工醫療互助辦公室辦事處辦理相關手續,并提供以下資料:1、經參加單位、代理單位審核蓋章的《武漢市職工住院醫療互助給付申請書》;2、參加人身份證原件和復印件、醫保卡原件和復印件;如參加人已經身故,還須提供由公安部門出具的戶籍注銷證明復印件、指定受益人或法定受益人的證明材料及身份證原件和復印件;3、醫保定點醫院或本地醫保部門出具的住院醫療收費收據、醫療費用結算清單等有效票據的原件;4、經醫院蓋章的出院小結復印件;5、互助辦認為必須提供的其他相關材料。

    十、醫療互助金的申請時限有何規定?

    醫療互助金的申請,必須在參加人出院之日起90天內向互助辦提出。逾期仍未提出申請的,視作自動放棄享受醫療互助金的權利。

    十一、醫療互助金如何計算?

    參加人在互助有效期內,在醫保定點醫院住院治療時,發生符合基本醫療保險規定的醫療費用,在基本醫療保險、大額醫療保險和各種補助(如公務員補助等)結算支付后,對個人自付的醫療費用(不含起付線和自費費用),采取分段計算的辦法給付醫療互助金(醫療互助金四舍五入保留到元)。具體為:

    1、1萬元以下(含1萬元)的部分,按30%給付醫療互助金;

    2、1萬元(不含1萬元)至10萬元(含10萬元)的部分,按60%給付醫療互助金;

    3、10萬元(不含10萬元)至12萬元(含12萬元)的部分,按80%給付醫療互助金。

    基本公式:

    給付基數=住院醫療總費用-基本醫療統籌支付-大額醫療保險支付-各項補助補貼(如公務員補助)-自費費用 -起付線

    案例一:某職工在互助有效期內在某定點醫院住院治療,醫療費用總額為100151.11元,其中:基本醫療統籌支付81194.98元,大額醫療保險支付0.00元,公務員補助0.00元,個人自付16945.73元,自費費用2010.40元,起付線800元。

互助金計算如下:

(1)給付基數

=100151.11-81194.98-0.00-0.00-2010.40-800=16145.73

    (2)互助金計算: 10000×30%=3000

                 (16145.73-10000)×60%=3687

    互助金合計:3000+3687=6687(元)

    案例二:某職工在互助有效期內在某定點醫院住院治療,醫療費用總額為721611元,其中:基本醫療統籌支付185623元,大額醫療保險支付300000元,公務員補助0.00元,個人自付136945元,自費費用99043元,起付線800元。

互助金計算如下:

(1)給付基數

=721611-185623-300000-0.00-99043-800=136145

    (2)互助金計算:10000×30%=3000

                (100000-10000)×60%=54000

                (120000-100000)×80%=16000

    互助金合計:3000+54000+16000=73000(元)

    十二、在一個互助有效期內發生多次住院時,如何申請醫療互助金?互助金又如何計算?

    參加人在一個互助有效期內多次住院治療,可多次申請醫療互助金。申請醫療互助金時,按每次出院分別辦理,不累計重復計算。

    案例三:某職工在互助有效期內第一次在某定點醫院住院治療,醫療費用總額為44417.71元,其中:基本醫療統籌支付26679.82元,個人自付14753.16元,自費費用2984.73元,起付線800元。該職工在互助有效期內第二次到定點醫院住院治療,醫療費用總額為20939.29元,其中:基本醫療統籌支付15813.28元,個人自付4356.99元,自費費用769.02元,起付線400元。

    互助金計算如下:

    第一次住院:

(1)給付基數

=44417.71-26679.82-2984.73-800=13953.16

    (2)互助金計算:10000×30%=3000

                (13953.16-10000)×60%=2372

    互助金小計:3000+2372=5372(元)

    第二次住院:

(1)給付基數

=20939.29-15813.28-769.02-400=3956.99

    (2)互助金計算:3956.99×30%=1187(元)

    該職工兩次住院互助金合計:5372+1187=6559(元)

    十三、在參加互助活動前已住院,互助有效期內出院的,其互助金如何計算?

    案例四:某職工參加了第一期互助活動,其互助有效期為2012年1月1日零時起至2012年12月31日二十四時止。該職工因病于2011年12月28日住院治療,2012年1月17日出院,住院天數為20天,醫療費用總額為103213.84元,其中:基本醫療統籌支付83632.22元,個人自付16368.15元,自費費用3213.47元,起付線800元。

    1、分析:此種情況,只能按互助有效期內的住院醫療費用計算給付基數。發生在互助有效期外的住院醫療費用,將不予補助。

    計算住院天數時應注意:住院當天記入住院天數中,出院當天不記入住院天數中。

    因此,只能按2012年1月1日至2012年1月17日期間16天的住院醫療費用計算給付基數,對于2012年1月1日以前的住院醫療費用將不予補助。

    給付基數=(住院醫療總費用-基本醫療統籌支付-大額醫療保險支付-公務員補助-自費費用 -起付線)÷住院總天數×互助有效期內的住院天數

    2、互助金計算如下:

(1)給付基數

=(103213.84-83632.22-3213.47-800)÷20×16=12454.52

    (2)互助金計算:10000×30%=3000

                 (12454.52-10000)×60%=1473

    互助金合計:3000+1473=4473(元)

    十四、在互助有效期內住院,互助期滿后才出院且沒有參加下一期互助活動的,其互助金如何計算?

    案例五:某職工參加了第一期未參加第二期互助活動,其第一期互助有效期為2012年1月1日零時起至2012年12月31日二十四時止。該職工因病于2012年12月19日住院,2013年的1月6日出院,住院天數為18天,醫療費用總額為52195.45元,其中:基本醫療統籌支付38601.19元,個人自付11132.55元,自費費用2461.71元,起付線800元。

    1、分析:由于該職工參加了第一期未參加第二期互助活動,因此,只能按2012年12月19日至2012年12月31日期間13天的住院醫療費用計算給付基數,對于2013年1月1日以后的住院醫療費用將不予補助。

    2、互助金計算如下:

(1)給付基數

=(52195.45-38601.19-2461.71-800)÷18×13=7462.40

    (2)互助金計算:7462.40×30%=2239(元)

    十五、在互助有效期內住院,互助期滿后才出院且已參加下一期互助活動的,其互助金如何計算?

    案例六:某職工同時參加了第一期及第二期互助活動,其第一期互助有效期為2012年1月1日零時起至2012年12月31日二十四時止,第二期互助有效期為2013年1月1日零時起至2013年12月31日二十四時止。該職工因病于2012年12月26日住院,2013年的1月8日出院,住院天數為13天,醫療費用總額為52390.17元,其中:基本醫療統籌支付37045.42元,個人自付14706.55元,自費費用638.2元,起付線800元。

    1、分析:由于該職工同時參加了前后兩期互助活動,因此,應分別按2012年12月26日至2012年12月31日期間6天,及2013年1月1日至2013年1月8日期間7天的住院醫療費用計算給付基數,再分別按第一期及第二期互助辦法的給付標準計算醫療互助金。

    2、互助金計算如下:

    第一期給付基數=(52390.17-37045.42-638.2-800)÷13×6=6418.41

    第二期給付基數=(52390.17-37045.42-638.2-800)÷13×7=7488.14

    再分別按第一期及第二期互助辦法的給付標準計算醫療互助金。

    十六、不承擔醫療互助金給付責任的情形有哪些?

    (一)在互助有效期外發生的住院醫療費用;

    (二)在一個互助有效期內,參加人在醫保定點醫院住院治療時,發生符合基本醫療保險規定的醫療費用,在基本醫療保險、大額醫療保險和各種補助(如公務員補助等)結算支付后,累計個人自付醫療費用總額(不含起付線和自費費用)超過12萬元的部分;

    (三)工傷(職業病)、女職工生育的醫療費用;

    (四)基本醫療保險和大額醫療保險不予支付的其他住院醫療費用;

    (五)利用各種欺詐、作弊行為騙取醫療互助金的。

    十七、參加人中途退出基本醫療保險和大額醫療保險的,是否還能享受職工住院醫療互助補助?

    參加職工住院醫療互助活動的人員,中途退出基本醫療保險和大額醫療保險的,從退出之日起,終止享受職工住院醫療互助補助的權利,其繳納的互助費不予退還。

    十八、職工住院醫療互助資金如何管理?

按照《武漢市職工醫療互助資金管理辦法》的有關規定,武漢市職工醫療互助工作指導委員會(以下簡稱指導委員會)為資金管理的最高機構,下設武漢市職工醫療互助辦公室具體負責資金籌集、使用和管理等日常工作,并對指導委員會負責。互助資金實行獨立核算,建立專用賬戶,資金專款專用,資金的運作、結算、管理,接受市總工會財務部門的業務指導和市總工會經費審查委員會的審計監督。

 
 
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